аЯрЁБс>ўџ :<ўџџџ9џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅСM №П§bjbjт=т= %(€W€W§ џџџџџџlЈЈЈЈЈЈЈМHHHH\LМv"ДДДДДДДД€ ‚ ‚ ‚ EЧ ˜ _˜ ї!$~$ ž&`"ЈДДДДД"bЈЈДД0"bbbД ЈДЈД€ bД€ bŠbьЈЈьДЈ аIПёЫШМŒHОvьь”F"0v"ьў&4.ў&ьbММЈЈЈЈйDATE RECEIVED BY PHCAP: __________ RELEASE FORM TUSKEGEE UNIVERSITY PREPROFESSIONAL HEALTH CAREERS ADVISORY PROGRAM (PHCAP) Applicant's Name: _____________________________________________________ AMCAS # (if relevant) ________________________ Proposed Date of Entry into Professional School: _____________________________ Type of Professional School: _____________________________________________ email address: ___________________________ Phone (cell or other): _________________ The right of access to recommendations, those written by the individuals you have indicated on this sheet as well as the composite letter of the PHCAP Committee, is provided by federal law. You should indicate by checking the appropriate box below whether you waive or retain this right to access. Unsigned forms will not be processed. I hereby waive my right of access to the individual and composite Letters of Recommendation. I do not waive my right of access to the individual and composite Letters of Recommendation. ______________________________________ ___________ Applicant's Signature Date I have spoken with the individuals listed below and I hereby authorize the PHCAP Committee to collect and forward on my behalf Evaluations from these individuals and to submit, in addition, a composite Letter of Recommendation from the Committee. RecommenderAddress for Sending Evaluation Form (fax number, email address, print mail address)Desired Format for receiving Form (circle one) 1.__________________________ signature (for local recommenders) ____________________________ printed name *Print form *email attachment •fax 2.__________________________ signature (for local recommenders) ____________________________ printed name *Print form *email attachment •fax 3.__________________________ signature (for local recommenders) ____________________________ printed name  *Print form *email attachment •fax IF ADDITIONAL RECOMMENDERS DESIRED, USE BACK. PHCAP SUGGESTS 3—5. RecommenderAddress for Sending Evaluation Form (fax number, email address, print mail address)Desired Format for receiving Form (circle one) 1.__________________________ signature (for local recommenders) ____________________________ printed name *Print form *email attachment •fax 2.__________________________ signature (for local recommenders) ____________________________ printed name *Print form *email attachment •fax Return form to Dr. Cynthia Ann Jackson, 100 Armstrong Hall, (334) 727-8063 or Mr. Garland Wise, 207 Armstrong Hall, (334) 727-8832 "2}~œЋШођACD ЁЂЅ€‚x z … † š › к л ў   ) - P Œ Е Н О и л м ў џ > f o ‰  Џ э  їяыупызЯзЯзЩЧпФСФСФСФСФзФпФыНыЗыНыФНФЏЉЂ›ФСФЏЉЂ”›ЂФСФЉЂ›ФС CJOJQJ CJOJQJ CJOJQJ 5OJQJ5CJOJQJ 5>*CJ>*CJCJCJ5 56CJ6CJOJQJ6CJOJQJ5CJ5CJOJQJ5CJ5CJOJQJ6CJOJQJ:#$%2F~ЮўN›ёђBCDЁЂ§јјјјј§ђђђђђђ§§ььь$If Ца$a$§§ЂЃЄЅ‚y z † › л ЉЇЁЁ—ЉЇЇ‘Ї‹Ї‚‚‚ $$Ifa$„јў]„јў Ца „l$If]„l$IfU$$If–PжFАџh(#ј%ИР!    а    іж џџџж џџџж џџџж џџџ4ж Paіл ъ ў * Q R o ‹ Œ  š Ё Д Е іііžМ˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜˜$IfW$$IfT–PжFАџЖ –' р p іж џџџж џџџж џџџж џџџ4ж Paі $$Ifa$Е К Л М й џ  9 : > K R e f k l ё—Ф‘‘‘‘‘‘‘‘‘‘‘‘‘—Р$IfY$$IfT–P”шжFАџЖ –'  р  p  іж џџџж џџџж џџџж џџџ4ж Paі„h„˜ў$If^„h`„˜ўl m Š А Б Ю ъ ы ь э ю ћ       љљљљљљљљљљљљљљљŸY$$IfT–P”шжFАџЖ –'  р  p  іж џџџж џџџж џџџж џџџ4ж Paі$If   c d e f q r † ‡ Ц Ч ъ ї ј њ ћ   < x Ё Љ Њ Ф Ч Ш ъ ы *RX§§љѓљы§чучнчуч§у§еЯШС§О§еЯШЗСШ§О§ы CJOJQJCJ CJOJQJ CJOJQJ 5OJQJ5CJOJQJ 5>*CJ>*CJ5CJ6CJOJQJ 56CJ5CJCJ!   ! c d e f r ‡ Ч ж ъ ї ј љ њњњњњјјјяяяяяя—М‘$IfW$$IfT–PжFАџЖ –' р p іж џџџж џџџж џџџж џџџ4ж Paі $$Ifa$$a$љ  = > [ w x y †    Ё І Ї Ј Х ы љљљљљљљљљљљы‘ФљљљY$$IfT–P”шжFАџЖ –'  р  p  іж џџџж џџџж џџџж џџџ4ж Paі„h„˜ў$If^„h`„˜ў$Ifы ь %&*7>QRWXYZ[\]^_љљљљљљљљљљŸY$$IfT–P”шжFАџЖ –'  р  p  іж џџџж џџџж џџџж џџџ4ж Paі$If_`abcdefghijklmnopqrstuvСТћќ§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§# 0PАа/ Ар=!АF"Аа#*$v%А i8@ёџ8 NormalCJOJQJmH sH tH <A@ђџЁ< Default Paragraph Font§ (џџџџ !cdefr‡Чжъїјљ = > [ w x y †    Ё І Ї Ј Х ы ь % & * 7 > Q R W X Y Z [ \ ] ^ _ ` a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v С Т ћ ќ џ œ€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€™0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€™0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€Љ0€€™0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€ §Ђл Е l  љ ы _§ § џ œЁђЎъэџ -6~…ЂЇДќ џ 33333333Dz†frџ џџccooper9C:\Documents and Settings\ccooper\Desktop\ReleaseForm.docђBCDЁЂЃЄЅ ‚yz†л  ‹ŒКЛ9:klъэ!cdfrЧїјw x І Ї % & W X v џ ––a žžž–žž–%5џ@HP Color LaserJet 4550 PCLNe01:winspoolHP Color LaserJet 4550 PCLHP Color LaserJet 4550 PCLœќ Cџ€ъ odXXLetter џџџџDINU"4Шєќ} TRJPHAA‚‚ADMINISTRATORtOCPHHP Color LaserJet 4550 PCLœќ Cџ€ъ odXXLetter џџџџDINU"4Шєќ} TRJPHAA‚‚ADMINISTRATORtOCPH€фгB§ P@џџUnknownџџџџџџџџџџџџ G‡z €џTimes New Roman5€Symbol3& ‡z €џArial7& “Chicago9“New York3‡: џTimes5& “Geneva9“Palatino;& ‡: џHelvetica"С€ѕа][Цf][Цf– ƒЄZ щ€ѕ;„2 ў  2ƒQ€ѕ;„ппXџџ Release Form Jacksonccooperўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0\ˆЈДФар №ќ  $ 0<DLTфRelease Form oeleJacksonackNormalccooper2ooMicrosoft Word 9.0@FУ#@~PёЫШ@~PёЫШ– ўџеЭеœ.“—+,љЎ0є hp|„Œ” œЄЌД М жфs э Release Form Title ўџџџ !"#$%&'(ўџџџ*+,-./0ўџџџ2345678ўџџџ§џџџ;ўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РF ЭдёЫШ=€1Tableџџџџџџџџџџџџў&WordDocumentџџџџџџџџ%(SummaryInformation(џџџџ)DocumentSummaryInformation8џџџџџџџџџџџџ1CompObjџџџџjObjectPoolџџџџџџџџџџџџ ЭдёЫШ ЭдёЫШџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.8є9Вq